Приложение N 1. Заявление (Рекомендуемый образец)

______________________

(гриф секретности)

Председателю специального совета

по защите диссертаций, содержащих

сведения, составляющие государственную

тайну, на соискание ученой степени

кандидата наук, на соискание ученой

степени доктора наук

_____________________________, на базе

(шифр специального

диссертационного совета)

______________________________________

(наименование организации,

на базе которой создан

специальный диссертационный совет)

от ___________________________________

(фамилия, имя, отчество

- при наличии)

Заявление

Прошу принять к рассмотрению и защите мою диссертацию на тему

______________________________________________________________ на соискание

(название диссертации)

ученой степени кандидата (доктора) ________________________________ наук по

(отрасль науки)

специальности ____________________________________________________________.

(шифр и наименование научной специальности,

по которой присуждается ученая степень)

Защита работы проводится впервые (повторно).

Соглас(ен)(на) на включение моих персональных данных в аттестационное

дело и их дальнейшую обработку. Подтверждаю, что все представленные к

защите данные и результаты являются подлинными и оригинальными и, кроме

специально оговоренных случаев, получены мной лично.

Разрешение на использование в диссертации сведений, составляющих

государственную тайну, полученные из иных по отношению к организации, где

выполнялась диссертация организаций, получены от каждой из указанных

организаций.

Число, подпись.