Приложение 15. Справка о проведенной выездной проверке (Форма 15 дсо-ПФР)

Место штампа

территориального органа

Пенсионного фонда

Российской Федерации

Справка о проведенной выездной проверке

__________________ N ______________

(дата)

В соответствии с решением _____________________________________________

(должность руководителя (заместителя

___________________________________________________________________________

руководителя) территориального органа ПФР)

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа ПФР)

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О.)

о проведении выездной проверки от ____________ N ________

(дата)

проведена выездная проверка с целью контроля правильности исчисления,

полноты и своевременности уплаты (перечисления) взносов на дополнительное

социальное обеспечение в Пенсионный фонд Российской Федерации плательщиком

взносов на дополнительное социальное обеспечение __________________________

___________________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование организации

__________________________________________________________________________,

(обособленного подразделения))

регистрационный номер в территориальном

органе ПФР __________________________________,

ИНН __________________________________,

КПП __________________________________,

адрес места нахождения организации

(обособленного подразделения) __________________________________,

за период с ________________ по ________________.

(дата) (дата)

Срок проведения выездной проверки:

проверка начата _____________________,

(дата)

проверка окончена ___________________.

(дата)

Должностные лица территориального органа ПФР, проводившие выездную

проверку:

_____________________________ _____________ _____________________________

(должность) (подпись) (Ф.И.О.)

_____________________________ _____________ _____________________________

(должность) (подпись) (Ф.И.О.)

_____________________________ _____________ _____________________________

(должность) (подпись) (Ф.И.О.)

________________________

(дата)

Справку о проведении выездной проверки на __________ листах получил <*>:

___________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. руководителя организации (обособленного подразделения)

___________________________________________________________________________

или уполномоченного представителя)

_______________ ____________________

(подпись) (дата)

Место печати плательщика

взносов на дополнительное

социальное обеспечение

(при наличии)