Протокол N ________ (форма А) об административном правонарушении

НАИМЕНОВАНИЕ ОРГАНА, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕГО ПЕРЕДАННЫЕ

ПОЛНОМОЧИЯ КОНТРОЛЬНО-НАДЗОРНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

НА ТЕРРИТОРИИ СУБЪЕКТА ФЕДЕРАЦИИ

ПРОТОКОЛ N ________ (форма А)

ОБ АДМИНИСТРАТИВНОМ ПРАВОНАРУШЕНИИ

______________________________

дата составления протокола место составления протокола

1. Мною, __________________________________________________________, на

основании подпункта 90 части 2 статьи 28.3 Кодекса Российской Федерации

об административных правонарушениях (далее - КоАП РФ) составлен настоящий

протокол в отношении

___________________________________________________________________________

фамилия и инициалы лица, в отношении которого составлен протокол

2. Сведения о лице, в отношении которого составлен протокол

Для физического (должностного) лица:

Фамилия, имя, отчество

_______________________________________________________________________

Дата и место рождения "__" ____________ 19__ г., ______________________

_______________________________________________________________________

Гражданство ___________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: _______________, __________,

(вид документа) (серия)

__________, "__" ____________ ____ г. _________________________________

(номер) (дата выдачи) (кем выдан)

Место регистрации (место жительства): _________________________________

_______________________________________________________________________

Контактный телефон: ___________________________________________________

в отсутствие

3. Протокол составлен --------------- физического лица, в отношении

которого ведется производство по делу об административном правонарушении.

4. Источник данных, указывающих на наличие события административного

правонарушения: _______________________________________________________

_______________________________________________________________________

5. Описание административного правонарушения:

_______________________________________________________________________

6. К протоколу прилагаются:

_______________________________________________________________________

Протокол составил:

___________________________________________________________________________

должность фамилия и инициалы лица, составившего протокол об подпись

административном правонарушении

Место и сроки рассмотрения дела об административном правонарушении:

_______________________________________________________________________

Оборотная сторона

протокола об административном правонарушении