Протокол N _______ (форма Б) об административном правонарушении

НАИМЕНОВАНИЕ ОРГАНА, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕГО ПЕРЕДАННЫЕ

ПОЛНОМОЧИЯ КОНТРОЛЬНО-НАДЗОРНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

НА ТЕРРИТОРИИ СУБЪЕКТА ФЕДЕРАЦИИ

ПРОТОКОЛ N _______ (форма Б)

ОБ АДМИНИСТРАТИВНОМ ПРАВОНАРУШЕНИИ

____________________________

дата составления протокола место составления протокола

1. Мною, ______________________________________________________________, на

основании подпункта 90 части 2 статьи 28.3 Кодекса Российской Федерации об

административных правонарушениях (далее - КоАП РФ) составлен настоящий

протокол в отношении

___________________________________________________________________________

фамилия и инициалы лица, в отношении которого составлен протокол

2. Сведения о лице, в отношении которого составлен протокол

Для физического (должностного) лица:

Фамилия, имя, отчество

___________________________________________________________________________

Дата и место рождения "__" _____________ 19__ г., _________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Гражданство _______________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность: _______________, ________, ____________,

(вид документа) (серия) (номер)

"__" ___________ ____ г., _____________________________________________

(дата выдачи) (кем выдан)

Место регистрации (место жительства): _____________________________________

___________________________________________________________________________

Контактный телефон: ___________________________________________________

в присутствии

3. Протокол составлен --------------- физического лица, в отношении

которого ведется производство по делу об административном правонарушении.

4. Положения статьи 51 Конституции Российской Федерации, права и

обязанности, предусмотренные КоАП РФ, мне разъяснены и понятны.

___________________________________________________________________________

фамилия и инициалы физического лица (законного представителя подпись

физического лица), в отношении которого ведется производство

по делу об административном правонарушении

5. Источник данных, указывающих на наличие события административного

правонарушения: ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

6. Описание административного правонарушения:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

7. Объяснение лица (законного представителя физического лица), в отношении

которого ведется производство по делу об административном

правонарушении:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Оборотная сторона

протокола об административном правонарушении