Приложение N 3. Справка об обстоятельствах наступления страхового случая при гибели (смерти) застрахованного лица в период прохождения военной службы, военных сборов (Форма)

Угловой штамп

воинской части

(военного комиссариата)

СПРАВКА

об обстоятельствах наступления страхового случая

при гибели (смерти) застрахованного лица в период

прохождения военной службы, военных сборов

N _______ "__" ___________ 20__ г.

______________________________________________________________________,

(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)

проходивший военную службу (военные сборы) в войсковой части _____________,

относящейся к Министерству обороны Российской Федерации, погиб (умер)

"__" _______________ ____ г. вследствие увечья (ранения, травмы, контузии),

заболевания _______________________________________________________________

(окончательный диагноз в соответствии с заключением

__________________________________________________________________________,

(справкой) военно-медицинской организации)

полученного в период прохождения военной службы, при обстоятельствах:

___________________________________________________________________________

(указываются обстоятельства в соответствии с рапортом по факту гибели

___________________________________________________________________________

(смерти) военнослужащего, материалами административного расследования,

___________________________________________________________________________

расследования, проводимого органами дознания (следствия),

___________________________________________________________________________

вынесенными судебными решениями)

С военной службы уволен приказом ______________________________________

от "__" ______________ г. N _______.

По факту гибели (смерти) _______________________________ уголовное дело

(фамилия, инициалы)

__________________________________

(возбуждалось или не возбуждалось)

В личном деле (учетно-послужных документах) ___________________________

(фамилия, инициалы)

значатся члены семьи:

супруг(а) ____________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающий(ая) __________________________________________________________;

(полный почтовый адрес)

дети _____________________________________________________________________,

(фамилии, имена, отчества (при наличии), даты рождения)

проживающие ______________________________________________________________;

(полный почтовый адрес)

мать _________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающая ______________________________________________________________;

(полный почтовый адрес)

отец _________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

проживающий _______________________________________________________________

(полный почтовый адрес)

Справка выдана для направления страховщику по обязательному

государственному страхованию для принятия решения о выплате страховой

суммы.

Должностное лицо воинской части (военного комиссариата)

____________________________________________

(должность, подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.