Приложение N 2. Справка о тяжести увечья (ранения, травмы, контузии), полученного застрахованным лицом (Форма)

Угловой штамп

военно-медицинской организации

(военно-врачебной комиссии)

СПРАВКА

о тяжести увечья (ранения, травмы, контузии),

полученного застрахованным лицом

N ______ "__" _________ 20__ г.

_______________________________________________________________________

(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)

в период прохождения военной службы (военных сборов) в войсковой части

_____, относящейся к Министерству обороны Российской Федерации, "__"

________ ____ г. получил _________________________ увечье (ранение, травму,

(тяжелое или легкое)

контузию) _________________________________________________________________

(окончательный диагноз в соответствии с заключением

__________________________________________________________________________,

(справкой) военно-медицинской организации)

в связи с чем находился на лечении с "__" ____ 20__ г. по "__" ____ 20__ г.

в _________________________________________________________________________

(наименование военно-медицинской организации)

Справка выдана для направления страховщику по обязательному

государственному страхованию для принятия решения о выплате страховой

суммы.

Председатель военно-врачебной комиссии

___________________________________

(подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.

Секретарь военно-врачебной комиссии

___________________________________

(подпись, инициал имени, фамилия)