Приложение N 5. Справка об обстоятельствах наступления страхового случая при получении застрахованным лицом в период прохождения военной службы, военных сборов тяжелого или легкого увечья (ранения, травмы, контузии) (Форма)

Угловой штамп

воинской части

(военного комиссариата)

СПРАВКА

об обстоятельствах наступления страхового случая

при получении застрахованным лицом в период прохождения

военной службы, военных сборов тяжелого или легкого

увечья (ранения, травмы, контузии)

N ________ "__" ________ 20__ г.

______________________________________________________________________,

(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)

проходящий(ивший) военную службу (военные сборы) в войсковой части

_________, относящейся к Министерству обороны Российской Федерации, "__"

________ 20__ г. получил _________________________________ увечье (ранение,

(тяжелое или легкое)

травму, контузию) при следующих обстоятельствах ___________________________

(подробные обстоятельства

___________________________________________________________________________

и причины страхового события по материалам служебной проверки

___________________________________________________________________________

либо органов следствия (дознания), решения суда)

По факту получения увечья (ранения, травмы, контузии) _________________

(фамилия,

инициалы)

уголовное дело __________________________________

(возбуждалось или не возбуждалось)

Справка выдана для направления страховщику по обязательному

государственному страхованию для принятия решения о выплате страховой

суммы.

Должностное лицо воинской части (военного комиссариата)

____________________________________________

(должность, подпись, инициал имени, фамилия)

М.П.