Приложение N 1. Примерная форма письменного согласия гражданина Российской Федерации на его назначение в состав территориальной избирательной комиссии, избирательной комиссии муниципального образования, окружной избирательной комиссии

В _________________________________________________________________________

(наименование избирательной комиссии, представительного органа

муниципального образования)

от гражданина Российской Федерации _______________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

предложенного _____________________________________________________________

(наименование субъекта права внесения предложения)

для назначения в состав ___________________________________________________

(наименование избирательной комиссии)

Заявление

Даю согласие на назначение меня членом ________________________________

(наименование избирательной

комиссии)

с правом решающего голоса. С положениями Федерального закона "Об

основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме

граждан Российской Федерации", Закона ____________________________________,

(наименование закона субъекта

Российской Федерации)

регулирующими деятельность членов избирательных комиссий, ознакомлен.

Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 1

статьи 29 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и

права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".

О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения _________ _________ ____, место рождения ___________________,

(число) (месяц) (год)

имею гражданство Российской Федерации, вид документа ______________________

__________________________________________________________________________,

паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

(серия, номер и дата выдачи, наименование выдавшего органа)

место работы _____________________________________________________________,

(наименование основного места работы или службы, должность,

__________________________________________________________________________,

при их отсутствии - род занятий, является ли государственным либо

__________________________________________________________________________,

муниципальным служащим, указываются сведения о наличии опыта работы

в избирательных комиссиях)

образование ______________________________________________________________,

(уровень образования, специальность, квалификация

в соответствии с документом, подтверждающим

сведения об образовании и (или) квалификации)

адрес места жительства ____________________________________________________

(почтовый индекс, наименование субъекта

__________________________________________________________________________,

Российской Федерации, район, город, иной населенный пункт, улица,

номер дома, корпус, квартира)

телефон __________________________________________________________________,

(номер телефона с кодом города, номер мобильного телефона)

адрес электронной почты (при наличии) ____________________________________.

_____________

(подпись)

_____________

(дата)

Уведомлен(а), что на основании пункта 2 части 1 статьи 6 Федерального

закона "О персональных данных" в рамках возложенных законодательством

Российской Федерации на __________________________________________________

__________________________________________________________________________,

(наименование избирательной комиссии/представительного органа

муниципального образования)

функций, полномочий и обязанностей мои персональные данные будут

обрабатываться указанным органом, в том числе мои фамилия, имя, отчество,

должность в составе избирательной комиссии, а также субъект предложения

моей кандидатуры в состав избирательной комиссии могут быть опубликованы в

информационно-телекоммуникационной сети "Интернет", в средствах массовой

информации.

_____________

(подпись)

_____________

(дата)