Приложение N 4. Сведения о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях застрахованного (Форма)

Приложение N 4

к приказу Министерства труда

и социальной защиты

Российской Федерации

от 29 февраля 2016 г. N 79н

См. данную форму в MS-Word.

Форма

_________________________________________________

(наименование территориального

органа страховщика, назначающего и выплачивающего

ежемесячную страховую выплату)

СВЕДЕНИЯ

о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях застрахованного

Дата __________ N ________

1. Данные о застрахованном:

фамилия, имя, отчество ___________________________________________________,

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ___________________.

2. Данные о страхователе:

полное наименование ______________________________________________________,

регистрационный номер ____________________________________________________,

ИНН/КПП ______________________________/___________________________________.

Сумма заработной платы, иных выплат и вознаграждений застрахованного за

20__ год __________________________________________________________________

(сумма цифрами и прописью, в случае отсутствия сведений указать

- "сведения отсутствуют")

Руководитель территориального органа

Пенсионного фонда Российской Федерации

_______________________ _____________ _____________________________________

(должность) (подпись) (Ф.И.О.)

Место печати

территориального органа

Пенсионного фонда

Российской Федерации