Приказ Минтруда России от 29.02.2016 N 79н "Об утверждении формы заявления застрахованного о направлении запроса в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о представлении сведений о заработной плате, иных выплатах и...

Приложение N 2. Запрос в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о представлении сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях застрахованного (Форма)

Приложение N 2

к приказу Министерства труда

и социальной защиты

Российской Федерации

от 29 февраля 2016 г. N 79н

См. данную форму в MS-Word.

Форма

______________________________________________

(наименование территориального

органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

от ___________________________________________

(наименование территориального органа

страховщика, назначающего и выплачивающего

ежемесячную страховую выплату)

Запрос

в территориальный орган Пенсионного фонда

Российской Федерации о представлении сведений о заработной

плате, иных выплатах и вознаграждениях застрахованного

от ______________ 20__ г. N _________

На основании заявления ___________________________________________________,

(Ф.И.О. застрахованного)

паспортные данные: серия _______ номер ______ кем и когда выдан ___________

__________________________________________________________________________,

дата рождения ___________,

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ___________________,

адрес места жительства застрахованного лица: ______________________________

__________________________________________________________________________,

прошу в соответствии с пунктом 7 статьи 12 Федерального закона от 24 июля

1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных

случаев на производстве и профессиональных заболеваний" представить

сведения о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях, начисленных

страхователем

___________________________________________________________________________

(полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О.

индивидуального предпринимателя, физического лица)

за календарный 20__ год.

Застрахованным подтверждено согласие на обработку и использование

территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации его

персональных данных о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях для

подготовки и представления сведений в территориальный орган страховщика,

назначающий и выплачивающий ежемесячную страховую выплату.

Руководитель территориального органа страховщика

_______________________ _____________ _____________________________________

(должность) (подпись) (Ф.И.О.)

Место печати

территориального органа

страховщика

Приложение N 1. Заявление застрахованного о направлении запроса в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о представлении сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях (Форма) Приложение N 3. Порядок направления запроса в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о представлении сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях застрахованного