Приложение N 3. Заявление (Рекомендуемый образец)

Приложение N 3

к Порядку проведения экзамена

и выдачи свидетельств

о профессиональной подготовке

консультантов по вопросам

безопасности перевозки опасных

грузов автомобильным транспортом

(п. 14)

См. данную форму в MS-Word.

Рекомендуемый образец

	В
		(указать управление Ространснадзора)
Регистрационный номер (оформляется управлением Ространснадзора)

Дата регистрации (оформляется управлением Ространснадзора)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать мне свидетельство о профессиональной подготовке консультанта по вопросам безопасности перевозок опасных грузов.

Фамилия
		(заполняется печатными буквами в именительном падеже)
Имя
	(заполняется печатными буквами в именительном падеже)
Отчество (при наличии)
			(заполняется печатными буквами в именительном падеже)

Дата рождения: число

месяц

год

Место рождения:

Документ, удостоверяющий личность:

серия

дата выдачи

Кем выдано:

Адрес места жительства: город

улица

дом

квартира

Телефон/моб./:

Должность

Дата успешно сданного экзамена

" " _____________ 20 г.

Настоящим заявлением, в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие на обработку моих персональных данных (фамилию, имя, отчество, дату рождения, адрес места жительства, домашний и мобильный телефон, личную подпись, электронную подпись).

" " _________ 20 г.		/
	(личная подпись)		(расшифровка подписи)

Приложение N 2. Протокол заседания экзаменационной комиссии для проверки и оценки качества знаний кандидатов в консультанты по вопросам безопасности перевозок опасных грузов автомобильным транспортом (Рекомендуемый образец)