Вопросы, касающиеся здоровья

(1) Умер ли кто-нибудь на борту во время международного рейса по

каким-нибудь причинам, кроме несчастного случая?

да ______ нет ______ Если да, укажите подробные данные в прилагаемом

Дополнении. Общее число умерших _______

(2) Имеется ли на борту или имелся во время международной поездки случай

заболевания с подозрением на инфекцию необычного характера? да __ нет __

Если да, укажите подробные данные в прилагаемом Дополнении.

(3) Было ли общее число больных пассажиров в течение поездки больше

обычного/ожидаемого? да _______ нет _______. Сколько больных? _______

(4) Находится ли в настоящее время на борту больное лицо? да ____ нет ____

Если да, укажите подробные данные в прилагаемом Дополнении.

(5) Была ли проведена консультация с врачом? да ___ нет ___ Если да,

укажите подробные данные медицинского лечения или рекомендации в

прилагаемом Дополнении.

(6) Известны ли вам какие-либо обстоятельства на борту, которые могут

привести к заражению или распространению болезни? да ___ нет ___ Если да,

укажите подробные данные в прилагаемом Дополнении.

(7) Были ли проведены на борту какие-либо медико-санитарные меры (например,

карантин, изоляция, дезинфекция или деконтаминация)? да ___ нет ___ Если

да, укажите тип, место и дату ___________________________________________

(8) Были ли обнаружены на борту какие-либо безбилетные пассажиры?

да ___ нет ___ Если да, укажите, когда они поднялись на судно (если

известно)? ______________________________________________________________

(9) Есть ли на борту какое-либо больное животное? да ___ нет ___

Примечание: В случае отсутствия врача капитан должен руководствоваться

следующими симптомами в качестве основания для подозрения на заболевание

инфекционного характера:

(a) лихорадка, длящаяся несколько дней или сопровождающаяся (i)

изнеможением; (ii) помутнением сознания; (iii) опухолью желез; (iv)

желтухой; (v) кашлем ли одышкой; (vi) необычным кровотечением или

(vii) параличом.

(b) с лихорадкой или без нее: (i) сильная сыпь на коже или нарывы; (ii)

сильная рвота (кроме морской болезни); (iii) сильная диарея; или (iv)

повторяющиеся судороги.

Настоящим подтверждаю, что подробные сведения и ответы на вопросы, которые

приведены в этой Медико-санитарной декларации (в том числе в Дополнении),

правильно и точно отражают данные, которыми я располагаю.

Подпись ____________________________

Капитан

Подпись _____________________________________________

Судовой врач (если таковой имеется)

Дата ___________