Приложение 3. Образец морской медико-санитарной декларации

ОБРАЗЕЦ МОРСКОЙ МЕДИКО-САНИТАРНОЙ ДЕКЛАРАЦИИ

Должна быть заполнена и представлена компетентным органам капитанами судов,

которые прибывают из иностранных портов.

Представлена в порту ______________________ Дата __________________________

Название морского судна или судна внутреннего плавания ____________________

No. регистрации/No. ИМО ____ прибывшего из ________________________________

направляющегося в ____________ (Гражданство) (Флаг судна) _________________

Фамилия капитана __________________________________________________________

Брутто регистровый тоннаж (судна) _________________________________________

Тоннаж (судна внутреннего плавания) __________________________________

Имеется ли на борту действительное свидетельство об освобождении от

санитарного контроля/

Свидетельство о санитарном контроле? да __ нет __ выдано __ дата __

Требуется ли повторная инспекция? да __ нет __

Заходило ли морское судно/судно внутреннего плавания на зараженную

территорию, определенную ВОЗ? Да __ нет __?

Порт и дата посещения _____________________________________________________

Перечислите порты захода с начала международной поездки с датами

отправления или в течение последних тридцати дней, в зависимости от того,

какой период короче:

___________________________________________________________________________

По просьбе компетентного органа в порту прибытия перечислите членов

экипажа, пассажиров и других лиц, которые произвели посадку на морское

судно/судно внутреннего плавания после начала международной поездки или в

течение последних тридцати дней, в зависимости от того, какой период

короче, включая все порты/страны, которые они посетили в этот период

(добавьте дополнительные фамилии к прилагаемому списку):

(1) Фамилия _______ посадка (1) _______ (2) _______ (3) _______

в: ___________________________________________________________

(2) Фамилия _______ посадка (1) _______ (2) _______ (3) _______

в: ___________________________________________________________

(3) Фамилия _______ посадка (1) _______ (2) _______ (3) _______

в: ___________________________________________________________

Число членов экипажа на борту _____________________________________________

Число пассажиров на борту _________________________________________________