Реквизиты и подписи Сторон:

Заимодавец			Заемщик

(наименование, реквизиты)			(Ф.И.О., паспортные данные, место жительства, контактный телефон, электронная почта)
			или от имени и в интересах которого действует
	/
(подпись)		(расшифровка подписи)	(Ф.И.О. представителя Заемщика)
			на основании доверенности, удостоверенной "__" ___________ 20__ г. нотариусом нотариального округа ______________________________________, (наименование нотариального округа, Ф.И.О. нотариуса)
			зарегистрированной в реестре за N __________
				/
			(подпись)		(расшифровка подписи)