Приложение N 12. Заявление гражданина(-ан) о желании принять ребенка (детей) на воспитание в свою семью и с просьбой ознакомить с находящимися на учете сведениями о детях, соответствующих его (их) пожеланиям (Форма)

____________________________________________________

(наименование органа государственной власти)

____________________________________________________

____________________________________________________

от _________________________________________________

(Ф.И.О. (отчество - при наличии) гражданина(-ан))

____________________________________________________

____________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

гражданина(-ан) о желании принять ребенка (детей) на воспитание

в свою семью и с просьбой ознакомить с находящимися на учете

сведениями о детях, соответствующих его (их) пожеланиям

Я (Мы),

---------------------------------------------------------------------------

(фамилия, имя, отчество (при наличии) одного супруга)

Гражданство ________________________ Паспорт: серия ____ N ________________

___________________________________________________________________________

(когда и кем выдан)

и

---------------------------------------------------------------------------

(фамилия, имя, отчество (при наличии) второго супруга - при наличии либо в

случае обращения обоих супругов)

Гражданство ________________________ Паспорт: серия ____ N ________________

___________________________________________________________________________

(когда и кем выдан)

Прошу(сим) оказать содействие в подборе _____________________ ребенка/детей

(количество детей)

<*> (ненужное зачеркнуть) для оформления усыновления (удочерения)/опеки

(попечительства) (нужное подчеркнуть), ознакомить со сведениями о детях,

состоящих на учете в органе опеки и попечительства,

федеральном/региональном банке данных о детях, оставшихся без попечения

родителей (ненужное зачеркнуть), в соответствии с пожеланиями, указанными в

анкете гражданина.

С основаниями, целями сбора и порядком использования персональных

данных о гражданине, желающем принять ребенка на воспитание в семью,

ознакомлен(-а/-ы). На обработку моих (наших) персональных данных в

государственном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей,

согласен(-а/-ы). С порядком направления производной информации о детях

ознакомлен(-а/-ы).

Предоставленную конфиденциальную информацию, содержащуюся в анкете(-ах)

ребенка (детей), оставшегося(-ихся) без попечения родителей,

обязуюсь(-емся) использовать только в целях решения вопроса о передаче

ребенка (детей) на воспитание в мою (нашу) семью.

"__" __________ 20__ г. ___________________

(подпись(и))