Приложение N 10. Заявление гражданина(-ан) о принятом им(-и) решении по результатам посещения ребенка (Форма)

Приложение N 10

к Порядку формирования, ведения

и использования государственного

банка данных о детях, оставшихся

без попечения родителей

См. данную форму в MS-Word.

Форма

____________________________________________________

(наименование органа государственной власти)

____________________________________________________

от _________________________________________________

(Ф.И.О. (отчество - при наличии) гражданина(-ан))

____________________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

гражданина(-ан) о принятом им(-и) решении по результатам

посещения ребенка

Я (Мы), __________________________________________________________________,

(Ф.И.О. (отчество - при наличии))

ознакомился(лась, лись) лично с ребенком __________________________________

(Ф.И.О. (отчество - при наличии)

ребенка)

(направление ______________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего направление)

от ____________ N __________________),

с его личным делом, медицинской картой, ___________________________________

___________________________________________________________________________

(какие сведения были предоставлены дополнительно)

┌─┐

│ │ Согласна(ны) на оформление усыновления (удочерения)/опеки

└─┘ (попечительства) (нужное подчеркнуть).

┌─┐

│ │ В связи с _____________________________________________________________

└─┘ (указываются причины)

___________________________________________________________________________

от оформления усыновления (удочерения)/опеки (попечительства) (нужное

подчеркнуть) отказываюсь(емся).

Перевод документов личного дела, медицинской карты ________________________

__________________________________________________________________________,

(какие сведения были предоставлены дополнительно)

а также текста заявления гражданина(-ан) о принятом им решении по

результатам посещения ребенка с русского на ______________ язык осуществлен

переводчиком <*>:

____________________________________________ _______________.

(Ф.И.О. (отчество - при наличии)) (подпись)

"__" ______________ 20__ г. __________________

(подпись(-и))

--------------------------------

<*> Заполняется в случае ознакомления иностранных граждан со сведениями о ребенке (детях), подлежащем(их) устройству в семью граждан.

Приложение N 9. Продление направления на посещение ребенка, оставшегося без попечения родителей (Форма) Приложение N 11. Анкета гражданина, желающего принять ребенка на воспитание в свою семью (Форма)