Приложение N 4. Акт об оставлении ребенка в родильном доме (отделении) или иной медицинской организации (Форма)

Бланк организации

АКТ

об оставлении ребенка в родильном доме (отделении)

или иной медицинской организации

"__" _______________ 2___ г. гражданка (гражданин) ________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

"__" ___________________ года рождения, проживающая(щий) по адресу:

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) и адрес родителя записаны на

основании предъявленного документа, удостоверяющего личность: _____________

серия ______ N _____________, выдан _______________________________________

родила (поместил(а) в медицинскую организацию для оказания медицинской

помощи) мальчика/девочку и "__" _________ 2___ г. покинул(а) организацию,

не оформив согласие на усыновление (удочерение) или заявление о временном

помещении ребенка на полное государственное обеспечение.

Сведения о другом родителе ребенка записаны на основании предъявленного

документа, удостоверяющего личность/со слов матери (отца)/не имеются

(ненужное зачеркнуть):

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), другие имеющиеся данные)

Лечащий врач: _____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата, подпись)

Руководитель организации: _________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии),

дата, подпись)

М.П.