Приложение N 13. Заключение органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина, о возможности гражданина быть усыновителем или опекуном (попечителем) (Форма)

Бланк органа опеки

и попечительства

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства

гражданина <1>, о возможности гражданина быть усыновителем

или опекуном (попечителем) <2>

Ф.И.О. (полностью, отчество - при наличии) одного супруга _________________

___________________________________________________________________________

Дата рождения: _____________, зарегистрированный по адресу: _______________

(с указанием

___________________________________________________________________________

почтового индекса)

Ф.И.О. (полностью, отчество - при наличии) второго супруга (при наличии

либо в случае обращения обоих супругов) ___________________________________

___________________________________________________________________________

Дата рождения: ____________, зарегистрированный по адресу: ________________

(с указанием

___________________________________________________________________________

почтового индекса)

Проживающий(щие) по адресу ________________________________________________

(с указанием

___________________________________________________________________________

почтового индекса)

Характеристика семьи (состав, длительность брака (при наличии повторного

брака указать наличие детей от предыдущего брака), опыт общения с детьми,

взаимоотношения между членами семьи, наличие близких родственников и их

отношение к приему ребенка в семью, характерологические особенности

кандидата в усыновители, опекуны (попечители), приемные родители,

патронатные воспитатели); при усыновлении (удочерении) ребенка одним из

супругов указать наличие согласия второго супруга на усыновление

(удочерение), при установлении опеки (попечительства) - согласие всех

совершеннолетних членов семьи с учетом мнения детей, достигших 10-летнего

возраста, проживающих совместно с гражданином, выразившим желание стать

опекуном (попечителем), на прием ребенка (детей) в семью).

___________________________________________________________________________

Образование и профессиональная деятельность _______________________________

___________________________________________________________________________

Характеристика состояния здоровья (общее состояние здоровья, отсутствие

заболеваний, препятствующих принятию ребенка на воспитание в семью ________

Материальное положение (имущество, размер заработной платы, иные виды

доходов, соотношение размера дохода с прожиточным минимумом, установленным

в регионе)

___________________________________________________________________________

Мотивы для приема ребенка (детей) на воспитание в семью ___________________

___________________________________________________________________________

Пожелания по кандидатуре ребенка (детей) (количество детей, пол, возраст,

состояние здоровья и др.) _________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заключение о возможности/невозможности ____________________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя(-лей)

быть кандидатами(ом) в усыновители или опекуны (попечители) <3>:

___________________________________________________________________________

(решение о возможности/невозможности граждан(ина) быть

кандидатами(ом) в усыновители или опекуны (попечители)

___________________________________________________________________________

принимается с учетом пожеланий граждан(ина) относительно

количества и состояния здоровья детей,

___________________________________________________________________________

в случае принятия решения о невозможности быть кандидатами(ом)

в усыновители или опекуны

___________________________________________________________________________

(попечители) должны быть указаны причины отказа <4>)

_________________ _______________ _____________________________________

(должность) (подпись) фамилия, имя, отчество (при наличии)

М.П.