Приложение N 16. Подписной лист (обязательная форма)

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Приложение N 16

(обязательная форма,

утверждена Федеральным законом

"О выборах депутатов Государственной

Думы Федерального Собрания

Российской Федерации")

к постановлению Центральной

избирательной комиссии

Российской Федерации

от 26 мая 2015 г. N 284/1671-6

См. данную форму в MS-Word.

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

Выборы депутатов Государственной Думы Федерального Собрания

Российской Федерации

"__" _____________ 20__ года

(дата голосования) <1>

(федеральный список кандидатов в депутаты Государственной Думы

заверен Центральной избирательной комиссией Российской Федерации

"__" _______________ 20__ года)

___________________________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, на территории которого

осуществлялся сбор подписей избирателей; если сбор подписей избирателей

осуществлялся среди избирателей, проживающих за пределами территории

Российской Федерации, - наименование иностранного государства)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение федерального списка

кандидатов в депутаты Государственной Думы от политической партии

__________________________________________________________________________,

(наименование политической партии)

во главе которого находятся: ______________________________________________

(фамилии, имена и отчества кандидатов,

включенных в общефедеральную часть

федерального списка кандидатов, а также трех

кандидатов, возглавляющих соответствующую

региональную группу (каждую из региональных

групп) кандидатов) <2>

Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения,

___________________________________________________________________________

адрес места жительства, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа,

заменяющего паспорт гражданина, наименование или код выдавшего его органа,

подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель политической партии ______________________

(фамилия, имя,

отчество, подпись

и дата ее внесения)

--------------------------------

<1> Текст подстрочников, а также примечание и сноски в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

<2> В случае если отсутствует общефедеральная часть федерального списка кандидатов, в подписном листе слова "во главе которого находятся", соответствующая строка и текст подстрочника к ней не воспроизводятся.

Примечание. В случае, если у кандидата, сведения о котором содержатся в подписном листе, имелась или имеется судимость, в подписном листе после отчества кандидата указываются сведения о судимости кандидата. Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 1 части 5 статьи 42 Федерального закона "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации" указал свою принадлежность к политической партии либо иному общественному объединению и свой статус в данной политической партии либо данном общественном объединении, сведения об этом указываются в подписном листе после отчества кандидата или после сведений о судимости кандидата.

Приложение N 15.1. Сведения об изменениях в сведениях о кандидате (рекомендуемая форма) Приложение N 16.1. Подписной лист (обязательная форма)