Приложение N 11.3. Заявление кандидата о назначении уполномоченного представителя по финансовым вопросам (рекомендуемая форма)

В ___________________________________

(наименование окружной

избирательной комиссии)

Заявление

кандидата о назначении уполномоченного представителя

по финансовым вопросам

Я, _______________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество кандидата, дата рождения)

выдвинутый в порядке самовыдвижения по ____________________________________

(наименование и номер одномандатного

избирательного округа)

на выборах депутатов Государственной Думы Федерального Собрания Российской

Федерации седьмого созыва, назначаю своим уполномоченным представителем по

финансовым вопросам:

1. ________________________, дата рождения - _______ _______ ____ года,

(фамилия, имя, отчество) (число) (месяц)

объем полномочий - _______________________________________________________,

(указывается объем полномочий согласно доверенности,

удостоверенной нотариально)

вид документа - _______________________________________________________

(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - _________________________

(серия, номер паспорта

или документа,

заменяющего

паспорт гражданина

Российской Федерации)

выдан - _______________________________________________________________

(дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий -

___________________________________________________________________________

(наименование основного места работы или службы, занимаемая

___________________________________________________________________________

должность, при отсутствии основного места работы или службы - род занятий)

адрес места жительства - _________________________________________________,

(наименование субъекта Российской Федерации,

района, города, иного населенного пункта, улицы,

номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)

номер телефона - _________________________________________________________.

(указывается с телефонным кодом населенного

пункта или региона)

___________ _______________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

______________

(дата)