Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Постановление ЦИК России от 26.05.2015 N 284/1671-6 (ред. от 27.04.2016) "О Перечне и формах документов, в том числе в машиночитаемом виде, представляемых политическими партиями и кандидатами в избирательные комиссии при проведении выборов депутатов...

Приложение N 12.1. Заявление (рекомендуемая форма)

Приложение N 12.1

(рекомендуемая форма)

к постановлению Центральной

избирательной комиссии

Российской Федерации

от 26 мая 2015 г. N 284/1671-6

Список изменяющих документов

(в ред. Постановления ЦИК России от 27.04.2016 N 5/40-7)

(см. текст в предыдущей редакции)

См. данную форму в MS-Word.

В ________________________________

(наименование окружной

избирательной комиссии)

Заявление

Я, ___________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие быть уполномоченным представителем по финансовым

вопросам кандидата, выдвинутого политической партией

___________________________________________________________________________

(указывается наименование политической партии)

по одномандатному избирательному округу ___________________________________

(наименование и номер

одномандатного избирательного

округа)

при проведении выборов депутатов Государственной Думы Федерального Собрания

Российской Федерации седьмого созыва.

Сведения о кандидате, чьим уполномоченным представителем по финансовым

вопросам я даю согласие быть: ____________________________________________.

(фамилия, имя, отчество кандидата,

дата рождения)

Сведения о себе:

дата рождения - _______ _____________ ____ года,

(число) (месяц)

вид документа - _______________________________________________________

(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - _________________________

(серия, номер паспорта

или документа,

заменяющего

паспорт гражданина

Российской Федерации)

выдан - _______________________________________________________________

(дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий - ______

___________________________________________________________________________

(наименование основного места работы или службы, должность,

при их отсутствии - род занятий)

адрес места жительства - __________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации,

района, города, иного населенного

__________________________________________________________________________,

пункта, улицы, номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)

номер телефона - _________________________________________________________.

(указывается с телефонным кодом населенного

пункта или региона)

__________________________

(подпись)

__________________________

(дата)

Примечание. Данные об адресе места жительства указываются в соответствии с записью в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина Российской Федерации.

Приложение N 12. Заявление (форма) Приложение N 12.2. Заявление (рекомендуемая форма)