Приложение N 25.1 (рекомендуемая форма)

В _________________________

(наименование окружной

избирательной комиссии)

В соответствии с пунктом 20 статьи 29 Федерального закона "Об основных

гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан

Российской Федерации" я, кандидат в депутаты Государственной Думы

Федерального Собрания Российской Федерации седьмого созыва

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество кандидата, дата рождения)

выдвинутый ________________________________________________________________

(в зависимости от субъекта выдвижения - наименование

политической партии или "в порядке самовыдвижения")

по _______________________________________________________________________,

(наименование и номер одномандатного избирательного округа)

назначаю членом ___________________________________________________________

(наименование окружной избирательной комиссии)

избирательной комиссии с правом совещательного голоса

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата и место рождения, гражданство)

вид документа - _______________________________________________________

(паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - _________________________

(серия, номер паспорта

или документа,

заменяющего паспорт

гражданина Российской

Федерации)

выдан - _______________________________________________________________

(дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая должность/род занятий - ______

адрес места жительства - __________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации,

района, города, иного населенного

___________________________________________________________________________

пункта, улицы, номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)

___________ _________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

_________________

(дата)