Приложение N 4 (форма)

Приложение N 4

к Временным требованиям

к оформлению документов,

удостоверяющих уточненные границы

горного отвода, утвержденным

распоряжением Ростехнадзора

от _________ 2016 г. N _____

См. данную форму в MS-Word.

(форма)

___________________________________________________________________________

(наименование органа государственного горного надзора,

органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации,

оформившего горноотводные документы)

по акту, удостоверяющему уточненные границы горного отвода

от "__" _________________ 20__ г. N ___________, предоставлен

_______________________________________________________________________

(наименование организации)

горный отвод для __________________________________________________________

(целевое назначение работ)

на _______________________________________________________________________,

(наименование участка недр)

находящийся _______________________________________________________________

(наименование селения, района, области, края, республики)

Пользование недрами осуществляется в границах, обозначенных на настоящем

плане (разрезе) угловыми точками:

___________________________________________________________________________

Горноотводный акт внесен в реестр _________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование органа государственного горного надзора)

"__" __________ 20__ г. за N ______

___________________ _____________________________________________________

(должность) (наименование органа государственного горного

надзора, органа исполнительной власти субъекта

Российской Федерации, оформившего

горноотводные документы)

_______________________

(Ф.И.О./подпись)

М.П.