Приложение N 1. Направление для проведения процедуры ЭКО в рамках базовой программы ОМС

Направление для проведения процедуры ЭКО

в рамках базовой программы ОМС

__________________ от "__" ____________ 20__ г.

___________________________________________________________________________

(Ф.И.О. направляемого пациента для проведения ЭКО)

_____________________ ___________________________ _____________________

(шифр пациента) (дата рождения) (возраст пациента)

___________________________________________________________________________

(документ, удостоверяющий личность (серия, номер, выдан))

__________________________________ ___________________________________

(полис ОМС) (СНИЛС)

___________________________________________________________________________

(адрес регистрации/места жительства)

___________________________________________________________________________

(код диагноза по МКБ)

___________________________________________________________________________

(первичное/повторное обращение для проведения процедуры ЭКО)

___________________________________________________________________________

(наименование медицинской организации для проведения ЭКО)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(наименование органа исполнительной власти субъекта

Российской Федерации в сфере здравоохранения, выдавшего направление)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(адрес, тел., факс, адрес эл. почты)

__________________________________ ______________________________________

(Ф.И.О. должностного лица) М.П. (должность)