I. Общие сведения о медицинском изделии

1. Номер и дата регистрации заявления о получении разрешения на проведение клинического или клинико-лабораторного (при проведении интервенционного клинического исследования эффективности) испытания (исследования) медицинского изделия ___________________________________________________________________

2. Наименование медицинского изделия _____________________________________

3. Производитель медицинского изделия, страна ______________________________

4. Уполномоченный представитель производителя (при наличии) __________________________________________________________________________

5. Производственная площадка (площадки), страна __________________________________________________________________________

6. Область применения и назначение _______________________________________

7. Класс потенциального риска применения медицинского изделия __________________________________________________________________________

8. Модели (марки) медицинского изделия, их состав и принадлежности __________________________________________________________________________

9. Основные технические характеристики медицинского изделия (модели (марки) медицинского изделия (при наличии)) ________________________________________