II. Сведения о клинико-лабораторных испытаниях (исследованиях)

1. Являются ли клинико-лабораторные испытания (исследования) многоцентровыми? __________________________________________________________________________

2. Медицинская организация (клинический центр) (медицинские организации (клинические центры)), осуществляющая проведение клинико-лабораторных испытаний (исследований), с указанием адреса места нахождения, номеров телефона и факса, а также адреса электронной почты (при наличии) _______________________

3. Реквизиты распорядительного документа (распорядительных документов), на основании которого (которых) медицинской организации (клиническому центру) (медицинским организациям (клиническим центрам)) разрешено проведение клинико-лабораторных (испытаний) медицинских изделий _______________________

4. Планируемый период времени проведения клинико-лабораторных испытаний (исследований) ____________________________________________________________

5. Данные об исследователях, координаторе-исследователе (при наличии)

6. Цели и гипотезы испытания (исследования) _________________________________

7. Количество субъектов клинико-лабораторных испытаний (исследований) (в случае проведения многоцентровых испытаний (исследований) количество субъектов клинико-лабораторных испытаний (исследований) в каждой медицинской организации (клиническом центре)) __________________________________________

8. Количество образцов исследуемого медицинского изделия и их идентификационные признаки (марка, модель, версия программного обеспечения, масса, объем, дата производства (изготовления), срок годности (срок службы), каталожный номер, заводской (серийный) номер (номер серии, партии (лота)) и др.) (если применимо)