III. Дополнительная информация

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии), адрес, номера телефона и факса, адрес электронной почты (при наличии) контактного лица по данному заявлению __________________________________________________________________________

2. При повторной подаче заявления по данному медицинскому изделию дата и номер предыдущего заявления _____________________________________________________

3. Сведения о документе, подтверждающем оплату осуществления действий, связанных с получением разрешения на проведение клинических испытаний (исследований) или внесением записи в реестр, в который вносятся сведения о выданных разрешениях и представленных уведомлениях о проведении клинических или клинико-лабораторных испытаний (исследований) медицинских изделий __________________________________________________________________________

4. Способ получения уведомлений (решений) от уполномоченного органа (экспертной организации) государства - члена Евразийского экономического союза:

лично под роспись;

заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении;

в электронной форме по телекоммуникационным каналам связи (при выборе данного способа необходимо указать адрес (адреса) электронной почты, на который следует направить уведомления);

в виде электронного документа, подписанного электронной цифровой подписью.

Гарантирую достоверность и идентичность информации, содержащейся в представленных документах.

Подпись заявителя:

Дата "__" ___________________

Перечень прилагаемых документов:

1) ...

2) ...