|
1.
|
Наименование медицинского изделия
|
|
|
2.
|
Назначение медицинского изделия
|
|
|
3.
|
Класс потенциального риска применения медицинского изделия
|
|
|
4.
|
В составе медицинского изделия имеется лекарственное средство?
|
|
Да
|
|
|
Нет
|
|
5.
|
Модель (марка) медицинского изделия, ее состав и принадлежности
|
|
N
|
Наименование
|
Производитель
|
Страна
|
|
1.
|
Модель (марка) медицинского изделия (при наличии)
|
|
|
|
2.
|
Состав (при наличии)
|
|
|
|
3.
|
Принадлежности
(при наличии)
|
|
|
|
6.
|
Сведения о производителе
|
|
организационно-правовая форма, полное наименование и сокращенное наименование (при наличии), страна (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
|
номер, дата регистрации
|
адрес юридического лица или адрес места жительства физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя
|
адрес места осуществления деятельности
|
номера телефона и факса, адрес электронной почты (при наличии)
|
Ф.И.О. и должность руководителя
|
|
7.
|
Сведения о производственной площадке (производственных площадках)
|
|
N
|
организационно-правовая форма, полное наименование и сокращенное наименование (при наличии) (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
|
номер, дата и срок действия разрешительного документа (при наличии)
|
адрес места осуществления деятельности
|
номера телефона и факса, адрес электронной почты (при наличии)
|
Ф.И.О. и должность руководителя
|
|
1.
|
|
|
|
|
|
|
...
|
|
|
|
|
|
|
8.
|
Сведения об уполномоченном представителе производителя (при наличии)
|
|
организационно-правовая форма, полное наименование и сокращенное наименование (при наличии), страна (Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
|
номер, дата регистрации
|
адрес юридического лица или адрес места жительства физического лица, зарегистрированного в качестве индивидуального предпринимателя
|
адрес места осуществления деятельности
|
номера телефона и факса, адрес электронной почты (при наличии)
|
Ф.И.О. и должность руководителя
|