Раздел 2. Показатели наличия игрового оборудования и денежного оборота

┌───────────────────────────────────┬───┬─────────┬──────┬───────┐

│ Наименование показателя │N │ Единица │Код по│На ко- │

│ │ст-│измерения│ ОКЕИ │нец от-│

│ │ро-│ │ │четного│

│ │ки │ │ │периода│

├───────────────────────────────────┼───┼─────────┼──────┼───────┤

│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │ 5 │

├───────────────────────────────────┼───┼─────────┼──────┼───────┤

│Общая площадь помещений, находящих-│ │ │ │ │

│ся на балансе (в собственности) без│ │кв. │ │ │

│сданной в аренду │19 │метров │055 │ │

├───────────────────────────────────┼───┼─────────┼──────┼───────┤

│ из нее площадь игровых залов │20 │кв. │055 │ │

│ │ │метров │ │ │

├───────────────────────────────────┼───┼─────────┼──────┼───────┤

│Сдано в аренду собственной площади │21 │кв. │055 │ │

│ │ │метров │ │ │

├───────────────────────────────────┼───┼─────────┼──────┼───────┤

│Арендуемая площадь для основной│22 │кв. │055 │ │

│деятельности │ │метров │ │ │

├───────────────────────────────────┼───┼─────────┼──────┼───────┤

│Наличие игрового оборудования: │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │

│ игровых автоматов │23 │единиц │642 │ │

├───────────────────────────────────┼───┼─────────┼──────┼───────┤

│ игровых столов, всего │24 │единиц │642 │ │

├───────────────────────────────────┼───┼─────────┼──────┼───────┤

│ из них для игры в: │ │ │ │ │

│ │ │ │ │ │

│ карты │25 │единиц │642 │ │

├───────────────────────────────────┼───┼─────────┼──────┼───────┤

│ рулетку │26 │единиц │642 │ │

├───────────────────────────────────┼───┼─────────┼──────┼───────┤

│ кости (крепс) │27 │единиц │642 │ │

├───────────────────────────────────┼───┼─────────┼──────┼───────┤

│Число мест у игровых столов, всего │28 │единиц │642 │ │

├───────────────────────────────────┼───┼─────────┼──────┼───────┤

│Оборот по продаже жетонов, фишек и│ │ │ │ │

│т.п. за отчетный период │29 │тыс. руб.│384 │ │

└───────────────────────────────────┴───┴─────────┴──────┴───────┘

Справка: Количество полных лет работы по основной деятельности

(30) _________ единиц (642).

"__" _______________ 19__ г.

_____________________________________________________________

(должность, фамилия и подпись ответственного за составление

формы лица)

________________

(номер телефона)