Данные антропометрии

Рост _______ см. Вес ______ кг. Спирометрия _______________________________

Окружность груди: в покое _________, вдох __________, выдох _______________

Динамометрия становая ____________________________________________________,

ручная: правая кисть ____________________, левая кисть ____________________

1. Данные хирургического исследования:

Покровы тела ______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Костно-мышечная система ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Периферические сосуды _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Мочеполовая система _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Анус и прямая кишка _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

Диагноз ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заключение ________________________________________________________________

Дата и подпись врача-хирурга ______________________________________________

2. Данные дерматовенерологического исследования: __________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Диагноз ___________________________________________________________________

Заключение ________________________________________________________________

Дата и подпись врача-дерматовенеролога ____________________________________

3. Данные гинекологического исследования: _________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заключение ________________________________________________________________

Дата и подпись врача-гинеколога ___________________________________________

4. Данные исследования внутренних органов:

Питание ___________ Телосложение __________________________________________

Кожные покровы ____________________________________________________________

Видимые слизистые оболочки ________________________________________________

___________________________________________________________________________

Периферические лимфатические узлы _________________________________________

Эндокринная система _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

Сердце: границы ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Тоны ______________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Пульс _____________________________________________________________________

(частота в минуту, характер)

АД ________________________________________________________________________

Органы дыхания ____________________________________________________________

(число дыханий в минуту, характер дыхания)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Органы пищеварения ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Печень ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Селезенка _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Почки _____________________________________________________________________

Диагноз ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заключение ________________________________________________________________

Дата и подпись врача-терапевта ____________________________________________

5. Данные исследования нервной системы:

Черепно-мозговые нервы ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Двигательная сфера ________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Рефлексы __________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Чувствительность __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Вегетативная нервная система ______________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Диагноз ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заключение ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата и подпись врача-невролога ____________________________________________

6. Данные исследования органа зрения:

Цветоощущение (по пороговым таблицам Юстовой Е.Н.) ________________________

Поля зрения ______________ Ночное зрение __________________________________

Диагноз ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заключение ________________________________________________________________

Дата и подпись врача-офтальмолога _________________________________________

7. Данные исследования ЛОР-органов:

Дефекты речи ______________________________________________________________

Нос и придаточные пазухи __________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Носовое дыхание: справа _________, слева ____________ Обоняние ____________

Глотка ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Уши: ______________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Состояние барабанных перепонок ____________________________________________

Острота слуха на шепотную речь: правое ухо ________, левое ухо ____________

Барофункция уха: справа ________________, слева ___________________________

Функция вестибулярного аппарата (двойной опыт с вращением) ________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Диагноз ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заключение ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата и подпись врача-оториноларинголога ___________________________________

8. Данные исследования челюстей и полости рта:

Прикус ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Слизистые полости рта _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

Десны _____________________________________________________________________

Зубная формула

Диагноз ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заключение ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата и подпись врача-стоматолога __________________________________________

9. Исследование психики: __________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Диагноз ___________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заключение ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата и подпись врача-психиатра ____________________________________________

10. Данные рентгенологического исследования, лабораторных (кровь, моча и

др.) и функциональных исследований: _______________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________