Приложение 4. Решение о возврате (об отказе в возврате) (Код формы документа по ОКУД 0430813)

_________________________ <1>

(почтовый адрес,

наименование плательщика)

РЕШЕНИЕ О ВОЗВРАТЕ (ОБ ОТКАЗЕ В ВОЗВРАТЕ) N ____

от "__" ________ 20__ г.

___________________________________________________________________________

(наименование структурного подразделения Банка России,

принимающего решение о возврате (об отказе в возврате)

на основании заявления плательщика

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(ИНН, КПП, полное фирменное, сокращенное фирменное наименование

кредитной организации, юридического лица (для физического лица -

фамилия, имя, отчество (при его наличии), наименование должности

(для должностных лиц кредитной организации)

от "__" _________ 20__ г. N ____ принято решение __________________________

(о возврате (об отказе

в возврате)

в связи с _________________________________________________________________

(причины отказа в возврате)

___________________________________________________________________________

(вид денежного взыскания (штрафа), государственной пошлины,

прочих доходов)

КБК _______________________________________________________________________

в сумме _________________________________________________ рублей __ копеек,

(прописью)

уплаченной (взысканной) в бюджет _________________________________________.

(дата, номер расчетного (платежного)

документа)

____________________________ ____________________ _________________________

(наименование должности) (личная подпись) (инициалы, фамилия)