Приложение 5. Решение о зачете (об отказе в зачете) (Код формы документа по ОКУД 0430814)

_________________________ <1>

(почтовый адрес,

наименование плательщика)

РЕШЕНИЕ О ЗАЧЕТЕ (ОБ ОТКАЗЕ В ЗАЧЕТЕ) N ____

от "__" ________ 20__ г.

___________________________________________________________________________

(наименование структурного подразделения Банка России,

принимающего решение о зачете (об отказе в зачете)

на основании заявления плательщика

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(ИНН, КПП, полное фирменное, сокращенное фирменное наименование

кредитной организации, юридического лица (для физического лица -

фамилия, имя, отчество (при его наличии), наименование должности

(для должностных лиц кредитной организации)

от "__" ______ 20__ г. N ____ принято решение _____________________________

о зачете (об отказе в зачете)

в связи с _________________________________________________________________

(причины отказа в зачете)

государственной пошлины, уплаченной за ___________________________________,

КБК _______________________________________________________________________

в сумме _________________________________________________ рублей __ копеек,

(прописью)

в счет государственной пошлины за _________________________________________

КБК _______________________________________________________________________

в сумме _________________________________________________ рублей __ копеек.

(прописью)

____________________________ ____________________ _________________________

(наименование должности) (личная подпись) (инициалы, фамилия)