Документ утратил силу или отменен. Подробнее см. Справку
Приказ Росприроднадзора от 16.03.2016 N 132 "Об утверждении форм документов, используемых Федеральной службой по надзору в сфере природопользования в процессе лицензирования деятельности по сбору, транспортированию, обработке, утилизации,...

Приложение 3. Заявление о предоставлении дубликата лицензии

Приложение 3

к приказу Федеральной службы

по надзору в сфере природопользования

от 16.03.2016 N 132

См. данную форму в MS-Word.

В ________________________________

(указывается полное наименование

лицензирующего органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении дубликата лицензии

Регистрационный номер ________________________ от "__" ____________ 201_ г.

Сведения о лицензиате:

___________________________________________________________________________

(для юридических лиц - полное и (в случае, если имеется) сокращенное

наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-

правовая форма юридического лица, адрес его места нахождения, номер

телефона и (в случае, если имеется) адрес электронной почты юридического

лица; для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя и (в случае,

если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, адрес его места

жительства, данные документа, удостоверяющего его личность, номер

телефона и (в случае, если имеется) адрес электронной почты

индивидуального предпринимателя)

ОГРН/ОГРНИП <1>:

___________________________________________________________________________

(для юридических лиц - государственный регистрационный номер записи

о создании юридического лица, данные документа, подтверждающего факт

внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр

юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа,

осуществившего государственную регистрацию; для индивидуальных

предпринимателей - государственный регистрационный номер записи

о государственной регистрации индивидуального предпринимателя,

данные документа, подтверждающего факт внесения сведений

об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр

индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения

органа, осуществившего государственную регистрацию)

ИНН <2>:

___________________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика, данные документа о постановке

соискателя лицензии на учет в налоговом органе)

Прошу предоставить дубликат лицензии от "__" __________ ____ г. N _________

___________________________________________________________________________

(указывается наименование лицензии)

в связи с:

___________________________________________________________________________

(причина указывается в соответствии со статьей 17 Федерального закона

от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности")

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за

предоставление дубликата лицензии:

___________________________________________________________________________

Способ получения лицензии (нужное подчеркнуть): и лицензирующем органе/

почтовым отправлением/в электронной форме.

Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении и прилагающихся

документах, подтверждаю.

Приложение: оригинал действующей лицензии на __ листах в 1 экземпляре <3>.

Руководитель ____________________________ ___________________ ___________

(наименование организации) (Ф.И.О.) (подпись)

М.П. <4>

________________

(дата)

--------------------------------

<1> Основной государственный регистрационный номер/Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя.

<2> Идентификационный номер налогоплательщика.

<3> Прилагается в случае порчи оригинала лицензии.

<4> Печать ставится в случае, если заявление оформлено в виде бумажного документа (при наличии печати).

Приложение 2. Заявление о переоформлении лицензии Приложение 4. Заявление о предоставлении копии лицензии