Анкета - заявление о выдаче (замене, продлении) паспорта моряка (Форма N 1)

(наименование и адрес организации,

направляющей анкету - заявление на согласование)

┌───────┬────┐ ┌──────────────┐

│Исх. N │ От │ │ Место │

├───────┼────┤ │для фотографии│

│ │ │ │ │

└───────┴────┘ │ (Фотография │

│ заверяется │

│ печатью) │

└──────────────┘

АНКЕТА - ЗАЯВЛЕНИЕ

О ВЫДАЧЕ (ЗАМЕНЕ, ПРОДЛЕНИИ) ПАСПОРТА МОРЯКА

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________

__________________________________________________________________

(если фамилия, имя, отчество изменялись, укажите их, когда

и где меняли)

2. Число, месяц, год рождения ________________ 3. Пол ____________

4. Место рождения ________________________________________________

(республика, край, область, населенный пункт)

5. Место жительства (регистрации) ________________________________

(индекс, республика, край,

__________________________________________________________________

область, населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира,

телефон)

6. Гражданство _________________________. Если одновременно имеете

гражданство другого государства, укажите это

__________________________________________________________________

7. Основной документ, удостоверяющий личность (паспорт) гражданина

Российской Федерации:

серия _________ номер ____________ выдан "__" __________ ____ года

__________________________________________________________________

(указать, кем выдан)

8. Получение паспорта - первичное, взамен использованного,

испорченного, утраченного (нужное подчеркнуть).

9. Продление срока действия паспорта моряка серии __________ номер

______, выданного "__" _________ ____ г. ________________________,

(указать орган, выдавший

паспорт моряка)

находящегося на хранении в _______________________________________

(указать место хранения паспорта моряка)

10. Был ли на Вас за период работы (учебы, службы) оформлен

допуск к сведениям особой важности или совершенно секретным

сведениям, отнесенным к государственной тайне? ___________________

(если да,

__________________________________________________________________

то в какой организации, в каком году)

Имеете ли Вы договорные, контрактные обязательства, препятствующие

выезду за границу? _______________________________________________

__________________________________________________________________

(если да, то с какой организацией и в каком году оформлены)

11. Не призываетесь ли Вы на военную службу или не направляетесь

ли на альтернативную гражданскую службу? (для мужчин в возрасте от

18 до 27 лет) ____________________________________________________

12. Не осуждены ли Вы за совершение преступления либо привлечены в

качестве обвиняемого? ____________________________________________

13. Не уклоняетесь ли Вы от исполнения обязательств, наложенных

судом? ___________________________________________________________

14. Прошу внести в паспорт сведения о моих детях, гражданах

Российской Федерации, в возрасте от 12 до 16 лет:

┌────────────────────────────────┬───────────────────────────────┐

│ Фамилия, имя, отчество │ Число, месяц и год рождения │

├────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤

│ │ │

├────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤

│ │ │

└────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘

15. Выписка из трудовой книжки о трудовой деятельности за

последние 10 лет (включая учебу в учебных заведениях и военную

службу):

┌──────────────┬────────────────────────┬─────────────────────────┐

│ Месяц и год │Должность и место работы│ Местонахождение (адрес) │

├───────┬──────┤с указанием министерства│предприятия, организации,│

│поступ-│уволь-│ (ведомства) без │ войсковой части │

│ления │нения │ сокращений, номера │ │

│ │ │войсковой части, вида и │ │

│ │ │ рода войск │ │

├───────┼──────┼────────────────────────┼─────────────────────────┤

│ │ │ │ │

├───────┼──────┼────────────────────────┼─────────────────────────┤

│ │ │ │ │

├───────┼──────┼────────────────────────┼─────────────────────────┤

│ │ │ │ │

└───────┴──────┴────────────────────────┴─────────────────────────┘

Сведения, указанные в анкете - заявлении, сверены с основным

документом, удостоверяющим личность гражданина Российской

Федерации на территории Российской Федерации, военным билетом и

трудовой книжкой.

"__" ___________ ____ г. ____________________________________

(подпись, фамилия руководителя

организации или кадрового

аппарата, телефон)

М.П.

16. Имею заграничный паспорт серии ______ номер ________, выданный

"__" __________ ____ г.

__________________________________________________________________

(кем выдан)

Я предупрежден, что сообщение ложных сведений в анкете -

заявлении или представление поддельных документов влечет

ответственность, установленную законодательством.

"__" ___________ ____ г. __________________________

(подпись заявителя)

Дата приема документов "__" ____ ____ г. Регистрационный номер ___

Подпись, фамилия должностного лица,

принявшего анкету - заявление _________________________

Оформлен паспорт моряка серии ____ номер ____ "__" _______ ____ г.

(дата оформления)