Справка об изъятии паспорта моряка (Форма N 13)

(штамп уполномоченного

органа, изъявшего паспорт

моряка)

Исх. N: ______ от __________

СПРАВКА

ОБ ИЗЪЯТИИ ПАСПОРТА МОРЯКА

Дана _____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________________

(дата и место рождения)

в том, что принадлежащий ему паспорт моряка серии ______ N ______

выданный _________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего паспорт моряка)

"__" ______________ ____ г. паспорт действителен до "__"

________ ____ г.

изъят "__" ________ ____ г. ______________________________________

(дата и место изъятия паспорта моряка)

по основаниям, предусмотренным пунктом ___ статьи 15 Федерального

закона от 15 августа 1996 г. N 114-ФЗ "О порядке выезда из

Российской Федерации и въезда в Российскую Федерацию", и направлен

по месту его выдачи.

_____________________ ____________________________

(должность) (подпись, фамилия, инициалы)

М.П.