Заявление о выдаче паспорта моряка, находящегося на хранении (Форма N 12)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ВЫДАЧЕ ПАСПОРТА МОРЯКА, НАХОДЯЩЕГОСЯ НА ХРАНЕНИИ

__________________________________________________________________

(руководителю органа, принявшего паспорт моряка на хранение)

от _______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________________

(дата и место рождения)

работающего ______________________________________________________

(должность, наименование судна, судовладелец)

__________________________________________________________________

Прошу выдать сданный на хранение паспорт моряка серии ____ N _____

Справка о приеме на хранение N _______ от "__" ___________ ____ г.

Документы, подтверждающие мою работу на российском судне

заграничного плавания (на судне под иностранным флагом) (ненужное

зачеркнуть), прилагаются:

__________________________________________________________________

(перечислить прилагаемые документы)

__________________________________________________________________

Трудовая деятельность владельца паспорта за время нахождения

паспорта моряка на хранении:

┌──────────────┬──────────────────────────────────┬──────────────┐

│ Месяц и год │ Должность и место работы с │Местонахожде- │

├───────┬──────┤указанием министерства (ведомства)│ние (адрес) │

│поступ-│уволь-│ без сокращений, номера войсковой │предприятия, │

│ления │нения │ части, вида и рода войск │организации, │

│ │ │ │войсковой │

│ │ │ │части │

├───────┼──────┼──────────────────────────────────┼──────────────┤

│ │ │ │ │

├───────┼──────┼──────────────────────────────────┼──────────────┤

│ │ │ │ │

└───────┴──────┴──────────────────────────────────┴──────────────┘

"__" ___________ ____ г. ____________________________

(подпись, фамилия, инициалы)

ОТМЕТКИ ПАСПОРТНОЙ ГРУППЫ

Паспорт моряка выдан "__" _______ ____ г.

______________________ ____________________________

(должность) (подпись, фамилия, инициалы)