3. Сведения о предоставлении протезно-ортопедических изделий физическим лицам, имеющим медицинские показания на обеспечение этими изделиями

3. Сведения о предоставлении протезно-ортопедических изделий

физическим лицам, имеющим медицинские показания

на обеспечение этими изделиями

Категория лиц _____________________________________________________________

(инвалиды, лица, не имеющие группы инвалидности)

Фамилия, имя, отчество	Код строки	Наименование, номер и дата документа-основания для обеспечения протезно-ортопедическими изделиями	Протезно-ортопедические изделия				Размер убытков, подлежащих возмещению (гр. 7 - гр. 5)
Фамилия, имя, отчество	Код строки		наименование	себестоимость	розничная цена	отпускная цена	Размер убытков, подлежащих возмещению (гр. 7 - гр. 5)
1	2	3	4	5	6	7	8
1.	010
2.	020
ИТОГО

Руководитель __________________ _____________________

(подпись) МП (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер _____________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Исполнитель ___________ _________ _____________________ ________________

(должность) (подпись) (расшифровка подписи) (номер телефона)

"__" __________ 20__ г.