5. Список инвалидов, которым предоставлены услуги по протезированию

5. Список инвалидов, которым предоставлены услуги

по протезированию

Фамилия, имя, отчество	Наименование, номер и дата документа, подтверждающего наличие медицинских показаний на обеспечение протезно-ортопедическими изделиями	Наименование услуги
1	2	3
1.
2.
3.

Руководитель __________________ _____________________

(подпись) МП (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер _____________ _____________________

(подпись) (расшифровка подписи)

Исполнитель ___________ _________ _____________________ ________________

(должность) (подпись) (расшифровка подписи) (номер телефона)

"__" __________ 20__ г.