Приложение N 1. Заявление (рекомендуемый образец)

_____________________________

(наименование комиссии)

от

_____________________________

_____________________________

(специальное звание, Ф.И.О.)

проживающего

(зарегистрированного)

по адресу:

_____________________________

(индекс, почтовый адрес,

_____________________________

контактные телефоны,

_____________________________

электронный адрес)

Заявление

Прошу поставить на учет для получения единовременной социальной

выплаты на приобретение или строительство жилого помещения меня и членов

моей семьи.

Состав семьи:

супруга (супруг) ______________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения)

дети __________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения)

Место прохождения службы: _____________________________________________

Сведения о наличии жилых помещений, занимаемых по договорам

социального найма и (или) принадлежащих на праве собственности мне и членам

моей семьи:

Денежные средства на приобретение или строительство жилых помещений,

субсидии в виде безвозмездной финансовой помощи или государственные

жилищные сертификаты мною и членами моей семьи ____________________________

(получались, не получались -

указать нужное)

от ________________________________________________________________________

(наименование органа, осуществившего выплату (в случае получения

денежных средств

___________________________________________________________________________

или безвозмездной финансовой помощи), дата и сумма выплаты

или наименование органа, выдавшего

___________________________________________________________________________

государственный жилищный сертификат (в случае

получения этого сертификата),

__________________________________________________________________________.

серия и номер государственного жилищного сертификата - указать нужное)

Сведения об участии в приватизации жилых помещений мной и членами моей

семьи:

Сведения о ранее занимаемых жилых помещениях по договорам социального

найма и (или) сведения о владении ранее жилыми помещениями на праве

собственности:

Я и члены моей семьи достоверность и полноту настоящих сведений

подтверждаем (за несовершеннолетних и (или) недееспособных членов семьи

подпись ставится их законным представителем). Даем согласие на проведение

проверки представленных сведений в федеральных органах исполнительной

власти, включая Федеральную налоговую службу и Федеральную миграционную

службу, Федеральную службу государственной регистрации, кадастра и

картографии, а также согласие на обработку персональных данных.

В случае изменения представляемых сведений обязуемся в течение 5 дней

направить измененные сведения.

"__" ___________ 20__ г. __________________________________________________

(подпись сотрудника, Ф.И.О.)

"__" ___________ 20__ г. __________________________________________________

(подпись совершеннолетнего члена семьи, Ф.И.О.)

"__" ___________ 20__ г. __________________________________________________

(подпись совершеннолетнего члена семьи, Ф.И.О.)

"__" ___________ 20__ г. __________________________________________________

(подпись совершеннолетнего члена семьи, Ф.И.О.)

Я, ___________________________________________________________________,

(специальное звание, Ф.И.О. сотрудника)

предупрежден о возможности снятия с учета в случае выявления

в представленных документах сведений, не соответствующих действительности

и послуживших основанием для принятия на учет.

"__" ___________ 20__ г. __________________________________________________

(подпись сотрудника, Ф.И.О.)

Дополнительные сведения _______________________________________________

(сведения о правах на дополнительные

социальные гарантии

___________________________________________________________________________

по жилищному обеспечению, о планируемых дате и основании увольнения

со службы и др.)

К заявлению прилагаются следующие документы:

Подпись заявителя _________________________

(инициалы, фамилия)

"__" _____________ 20__ г.