Приложение N 2. Медицинское заключение о пригодности или непригодности к выполнению отдельных видов работ (Форма)

___________________________________________________________________________

(наименование медицинской организации, адрес, код ОГРН)

Медицинское заключение

о пригодности или непригодности к выполнению отдельных видов работ

от "__" _________ 20__ г. N ____

Фамилия, имя, отчество (при наличии) ______________________________________

Дата рождения: число __ месяц ___________________ год _____________________

Место регистрации:

субъект Российской Федерации ______________________________________________

район _____________________________________________________________________

город _________________________ населенный пункт __________________________

улица ___________________ дом ____ корпус (строение) ____ квартира ________

Наименование работодателя: ________________________________________________

___________________________________________________________________________

Наименование структурного подразделения работодателя, должности (профессии)

или вида работы ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Виды работ, к которым выявлены медицинские противопоказания _______________

___________________________________________________________________________

Заключение врачебной комиссии (нужное подчеркнуть):

1. Работник признан пригодным по состоянию здоровья к выполнению

отдельных видов работ.

2. Работник признан временно непригодным по состоянию здоровья к

отдельным видам работ.

3. Работник признан постоянно непригодным по состоянию здоровья к

отдельным видам работ.

Председатель врачебной комиссии

_____________ _________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

М.П.

Члены врачебной комиссии:

_____________ _________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

_____________ _________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

_____________ _________________________

(подпись) (расшифровка подписи)

_____________ _________________________

(подпись) (расшифровка подписи)