Приложение N 23. Жалоба на действие (бездействие) контролирующего органа (должностного лица контролирующего органа)

Исх. от __________ N ____ _____________________________________

(наименование контролирующего органа)

Жалоба

<*> Полное наименование юридического лица, Ф.И.О. физического лица:

___________________________________________________________________________

<*> Местонахождение юридического лица, физического лица (фактический

адрес):

___________________________________________________________________________

Телефон: __________________________________________________________________

Адрес электронной почты ___________________________________________________

Код учета: ИНН ____________________________________________________________

<*> Ф.И.О. руководителя юридического лица _________________________________

___________________________________________________________________________

<*> на действия (бездействие): ____________________________________________

(наименование контролирующего органа

(должность, Ф.И.О. должностного лица

контролирующего органа))

<*> Существо жалобы: ______________________________________________________

(краткое изложение обжалуемых действий (бездействия),

___________________________________________________________________________

с указанием оснований, по которым лицо, подающее жалобу, не согласно

___________________________________________________________________________

с действием (бездействием) контролирующего органа или должностного лица

___________________________________________________________________________

со ссылками на соответствующие пункты Порядка)

___________________________________________________________________________

Приложение: _______________________________________________________________

(перечень прилагаемой документации)

_________________________________

(подпись руководителя организации

(органа), физического лица)