Приложение N 4. Заключение о назначении (возобновлении) ежемесячной денежной компенсации члену семьи (Рекомендуемая форма заключения)

УТВЕРЖДАЮ

___________________________

(начальник территориального

___________________________

органа безопасности)

___________________________

__ ____________ 20__ г.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

о назначении (возобновлении) ежемесячной денежной

компенсации члену семьи

1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________________

(погибшего/умершего/пропавшего без вести)

___________________________________________________________________________

2. Дата смерти (свидетельство о смерти) либо дата признания безвестно

отсутствующим или объявления умершим (решение суда о признании безвестно

отсутствующим или объявлении умершим) _____________________________________

3. Члены семьи, на которых назначена ежемесячная денежная компенсация,

и степень родства _________________________________________________________

___________________________________________________________________________

4. Выплата ежемесячной денежной компенсации назначена с __ _____ 20__ г.

5. Группа инвалидности умершего _______________________________________

6. Общая сумма ежемесячной денежной компенсации _______________________

(указывается

___________________________________________________________________________

прописью в рублях)

7. Остальные члены семьи: _____________________________________________

___________________________________________________________________________

8. Доля ежемесячной денежной компенсации, подлежащая выплате

___________________________________________________________________________

(указывается прописью в рублях)

9. Основание для назначения ежемесячной денежной компенсации

___________________________________________________________________________

10. Выплата ежемесячной денежной компенсации производится (ненужное

зачеркнуть):

- по месту получения пенсии

- на указанный счет N _________________________________________________

(номер банковского счета, наименование и

___________________________________________________________________________

реквизиты отделения Сберегательного банка Российской Федерации)

Заключение составил __________________

(подпись)

Заключение проверил __________________

(подпись)

М.П.

Домашний адрес получателя ежемесячной денежной компенсации:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Основание прекращения выплаты ежемесячной денежной компенсации

___________________________________________________________________________

(указать причину)

Выплата ежемесячной денежной компенсации прекращена с __ _____ 20__ г.

_____________________________________

(начальник пенсионного подразделения

_____________________________________

территориального органа безопасности)

____________________

(подпись)

М.П.