Приложение N 12. Заявление

Приложение N 12

к Инструкции по составлению, уточнению

и использованию списков избирателей

на выборах депутатов Государственной Думы

Федерального Собрания Российской

Федерации седьмого созыва

См. данную форму в MS-Word.

В территориальную избирательную комиссию

________________________________________

(наименование территориальной

избирательной комиссии)

от ____________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

адрес места жительства: ________________

_______________________________________,

зарегистрированного по месту пребывания

по адресу: _____________________________

________________________________________

с "__" __________ 20__ года,

по "__" __________ 20__ года.

Заявление

На основании части 11 статьи 17 Федерального закона от 22 февраля 2014

года N 20-ФЗ "О выборах депутатов Государственной Думы Федерального

Собрания Российской Федерации" прошу включить меня в список избирателей на

избирательном участке N ___________________________________________________

(________________________________________________________________________).

(наименование субъекта Российской Федерации)

Открепительное удостоверение я не получал(а).

____________ _____________

(дата) (подпись)