Блок 1. Прием заявления о назначении ежемесячной компенсационной выплаты неработающему трудоспособному лицу, осуществляющему уход за нетрудоспособным гражданином

Блок 1. Прием заявления о назначении ежемесячной компенсационной

выплаты неработающему трудоспособному лицу, осуществляющему уход за

нетрудоспособным гражданином.

1. Заявление о назначении ежемесячной компенсационной выплаты неработающему

трудоспособному лицу, осуществляющему уход за нетрудоспособным гражданином

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) неработающего трудоспособного

лица, осуществляющего уход за нетрудоспособным гражданином)

страховой номер индивидуального лицевого счета ___________________________,

осуществляющего уход за

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество нетрудоспособного гражданина,

за которым осуществляется уход)

поданное в интересах неработающего трудоспособного лица, осуществляющего

уход, его представителем

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя)

поданное __________________________________________________________________

(способ подачи заявления)

и документы, представленные с заявлением:

N п/п	Наименование документа	Документы возвращены гражданину (его представителю):
N п/п	Наименование документа	дата возврата	подпись гражданина (его представителя)

___________________________________________________________________________

принял:

Дата подачи заявления	Регистрационный номер заявления	Дата приема заявления	Должностное лицо
			подпись	расшифровка подписи (инициалы, фамилия)

___________________________________________________________________________

(телефон территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации)

2. Документы, которые необходимо представить дополнительно для

назначения ежемесячной компенсационной выплаты, обязанность по

представлению которых возложена на гражданина:

N п/п	Наименование документа (факт, который должен быть подтвержден)

Если указанные документы будут представлены не позднее ____________________

днем обращения за ежемесячной компенсационной выплатой считается __________

3. Документы (сведения), находящиеся в распоряжении иных

государственных органов, органов местного самоуправления либо

подведомственных государственным органам или органам местного

самоуправления организациях, которые запрашиваются территориальным органом

Пенсионного фонда Российской Федерации и которые гражданин (его

представитель) вправе представить по собственной инициативе:

N п/п	Наименование документа (факт, который должен быть подтвержден)

Если до поступления документов, запрошенных территориальным органом

Пенсионного фонда Российской Федерации в иных государственных органах,

органах местного самоуправления либо подведомственных государственным

органам или органам местного самоуправления организация, гражданин (его

представитель) представит такие документы по собственной инициативе,

территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации рассматривает

документы, представленные гражданином (его представителем).

4. Для сведения.

Положения, указанные в разделе 4 заявления, о которых предупрежден

гражданин (его представитель):

"______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________."

Приложение N 9. Уведомление о приеме и регистрации заявления о назначении ежемесячной компенсационной выплаты неработающему трудоспособному лицу, осуществляющему уход за нетрудоспособным гражданином (Форма) Блок 2. Прием документов, прилагаемых к заявлению о назначении ежемесячной компенсационной выплаты неработающему трудоспособному лицу, осуществляющему уход за нетрудоспособным гражданином