Приложение N 6. Заявление о выплате начисленных сумм компенсационной выплаты, причитавшихся неработавшему трудоспособному лицу, осуществлявшему уход за нетрудоспособным гражданином, и оставшихся неполученными им в связи с его смертью (Форма)

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ВЫПЛАТЕ НАЧИСЛЕННЫХ СУММ КОМПЕНСАЦИОННОЙ

ВЫПЛАТЫ, ПРИЧИТАВШИХСЯ НЕРАБОТАВШЕМУ ТРУДОСПОСОБНОМУ

ЛИЦУ, ОСУЩЕСТВЛЯВШЕМУ УХОД ЗА НЕТРУДОСПОСОБНЫМ ГРАЖДАНИНОМ,

И ОСТАВШИХСЯ НЕПОЛУЧЕННЫМИ ИМ В СВЯЗИ С ЕГО СМЕРТЬЮ

1. Я, ________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N __________,

проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства <*> _______________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания <**> _______________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес фактического проживания <***> _______________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона _______________________________________

--------------------------------

<*> Указывается полный адрес места жительства гражданина, в случае его

отсутствия ставится прочерк.

<**> Заполняется, если гражданин имеет подтвержденное регистрацией

место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией

места жительства. Указывается полный адрес места пребывания гражданина, в

случае его отсутствия ставится прочерк.

<***> Заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина

не совпадает с местом жительства или места пребывания, либо гражданин не

имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.

2. Представитель

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

адрес места жительства <*> _______________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания <**> _______________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес фактического проживания <***> _______________________________________

__________________________________________________________________________,

юридический адрес организации _______________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона _______________________________________

--------------------------------

<*> Указывается полный адрес места жительства представителя, в случае

его отсутствия ставится прочерк.

<**> Заполняется, если представитель имеет подтвержденное регистрацией

место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией

места жительства. Указывается полный адрес места пребывания представителя,

в случае его отсутствия ставится прочерк.

<***> Заполняется, если адрес места фактического проживания

представителя не совпадает с местом жительства или места пребывания, либо

представитель не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и

места пребывания.

3. Прошу выплатить начисленную сумму компенсационной выплаты,

оставшуюся не полученной в связи со смертью

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) умершего неработавшего

трудоспособного лица, осуществлявшего уход за нетрудоспособным

гражданином)

дата смерти ___________________, дата и номер актовой записи _____________.

Прошу доставить неполученную сумму компенсационной выплаты через

(нужное отметить и заполнить):

┌─┐

│ │ организацию почтовой связи по адресу:

└─┘

__________________________________________________________________________;

(адрес, по которому необходимо произвести выплату суммы

компенсационной выплаты)

┌─┐

│ │ кредитную организацию _________________________________________________

└─┘ (полное наименование кредитной организации)

на счет N ________________________________________________________________;

(номер счета получателя)

┌─┐

│ │ иную организацию, занимающуюся доставкой пенсии _______________________

└─┘ (полное наименование

___________________________________________________________________________

иной организации)

по адресу _________________________________________________________________

(адрес, по которому необходимо произвести выплату суммы

компенсационной выплаты)

5. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии

такого выбора гражданина):