Приложение N 7. Заявление о выдаче справки о суммах компенсационной выплаты, неполученных при жизни неработавшим трудоспособным лицом, осуществлявшим уход за нетрудоспособным гражданином (Форма)

___________________________________________________________________________

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ВЫДАЧЕ СПРАВКИ О СУММАХ КОМПЕНСАЦИОННОЙ ВЫПЛАТЫ,

НЕПОЛУЧЕННЫХ ПРИ ЖИЗНИ НЕРАБОТАВШИМ ТРУДОСПОСОБНЫМ ЛИЦОМ,

ОСУЩЕСТВЛЯВШИМ УХОД ЗА НЕТРУДОСПОСОБНЫМ ГРАЖДАНИНОМ

1. Я, ________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования N __________,

проживающий(ая) в Российской Федерации:

адрес места жительства <*> _______________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания <**> _______________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес фактического проживания <***> _______________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона _______________________________________

--------------------------------

<*> Указывается полный адрес места жительства гражданина, в случае его

отсутствия ставится прочерк.

<**> Заполняется, если гражданин имеет подтвержденное регистрацией

место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией

места жительства. Указывается полный адрес места пребывания гражданина, в

случае его отсутствия ставится прочерк.

<***> Заполняется, если адрес места фактического проживания гражданина

не совпадает с местом жительства или места пребывания, либо гражданин не

имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.

проживающий(ая) за пределами Российской Федерации:

адрес места жительства на территории другого государства:

___________________________________________________________________________

(указывается на русском и иностранном языках)

2. Представитель

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

адрес места жительства <*> _______________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места пребывания <**> _______________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес фактического проживания <***> _______________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона _______________________________________

--------------------------------

<*> Указывается полный адрес места жительства представителя, в случае

его отсутствия ставится прочерк.

<**> Заполняется, если представитель имеет подтвержденное регистрацией

место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией

места жительства. Указывается полный адрес места пребывания представителя,

в случае его отсутствия ставится прочерк.

<***> Заполняется, если адрес места фактического проживания

представителя не совпадает с местом жительства или места пребывания, либо

представитель не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и

места пребывания.

3. Прошу выдать справку о сумме компенсационной выплаты, оставшейся не

полученной, в связи со смертью

__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество умершего неработавшего трудоспособного лица,

осуществлявшего уход за нетрудоспособным гражданином)

дата смерти ______________, _______________________________________________

(наименование и номер документа о смерти)

Запрос нотариуса N ___________ от ______________ прилагается.

4. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии

такого выбора гражданина):

5. Достоверность сведений, указанных в настоящем заявлении,

подтверждаю.