ЗАКЛЮЧЕНИЕ

1. Наиболее вероятная причина заражения: (подчеркнуть)

- гомосексуальный контакт, в т.ч. с потребителем наркотиков;

- гетеросексуальный контакт, в т.ч. с потребителем наркотиков;

- контакт при внутривенном введении наркотиков;

- медицинский контакт, в т.ч. при исполнении профессиональных обязанностей;

- реципиент инфицированной ВИЧ-крови, биологических жидкостей, оганов,

тканей;

- заражение детей от матерей во время беременности и родов;

- заражение детей от матерей при грудном вскармливании;

- заражение матерей от детей при грудном вскармливании;

- другой, указать ________________________________________________________;

- нет данных.

2. Указать вероятные сроки заражения ______________________________________

3. Вероятный источник заражения ___________________________________________

4. Вероятная территория заражения _________________________________________

5. Проведенные мероприятия по предупреждению распространения ВИЧ-инфекции

___________________________________________________________________________

Даты проведения до- и послетестового консультирования больного

ВИЧ-инфекцией

/_____/____________/______/ Консультант ___________________________________

Дата заполнения _____"_______"_______ г. Ф.И.О. эпидемиолога ______________

Наименование учреждения, где проводилось эпидрасследование ________________

___________________________________________________________________________