Направление на генотипирование ВИЧ

Дата забора крови: "__" _______ 20__ г. Код пациента ____________

┌─┐ ┌─┐

Фамилия: __________ Имя: __________ Отчество: ____________ Пол: м │ │ ж │ │

└─┘ └─┘

Дата рождения: ___________ Место проживания (по регистрации): _____________

Место фактического проживания (если отличается): __________________________

Регион, в котором предположительно произошло заражение ВИЧ пациента _______

___________________________________________________________________________

Дата 1-го иммуноблота ВИЧ+:___________ Результаты предыдущего обследования

┌─┐ ┌─┐

на ВИЧ ВИЧ- │ │ ВИЧ+/- │ │

└─┘ └─┘

Дата предыдущего обследования ______, вид проведенного исследования _______

Стадия ВИЧ-инфекции: _________ Содержание CD4+ Т-кл.: _____________ кл./мкл

Дата исследования _____________

Вирусная нагрузка ВИЧ _______________ копий/мл Дата исследования __________

Код обследования на ВИЧ __________ Код заражения ВИЧ ___________

Год, месяц инфицирования ВИЧ _________ ____

┌─┐ ┌─┐

Получал ли АРВ-препараты Да │ │ Нет │ │ Укажите все препараты, которые

└─┘ └─┘

получал пациент ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Направляющая организация: ________________

Тел.: __________ Факс: _________

Email: _______________ Ф.И.О. врача: ____________________

Подпись: ________