Направление на генотипирование ВИЧ
Дата забора крови: "__" _______ 20__ г. Код пациента ____________
┌─┐ ┌─┐
Фамилия: __________ Имя: __________ Отчество: ____________ Пол: м │ │ ж │ │
└─┘ └─┘
Дата рождения: ___________ Место проживания (по регистрации): _____________
Место фактического проживания (если отличается): __________________________
Регион, в котором предположительно произошло заражение ВИЧ пациента _______
___________________________________________________________________________
Дата 1-го иммуноблота ВИЧ+:___________ Результаты предыдущего обследования
┌─┐ ┌─┐
на ВИЧ ВИЧ- │ │ ВИЧ+/- │ │
└─┘ └─┘
Дата предыдущего обследования ______, вид проведенного исследования _______
Стадия ВИЧ-инфекции: _________ Содержание CD4+ Т-кл.: _____________ кл./мкл
Дата исследования _____________
Вирусная нагрузка ВИЧ _______________ копий/мл Дата исследования __________
Код обследования на ВИЧ __________ Код заражения ВИЧ ___________
Год, месяц инфицирования ВИЧ _________ ____
┌─┐ ┌─┐
Получал ли АРВ-препараты Да │ │ Нет │ │ Укажите все препараты, которые
└─┘ └─┘
получал пациент ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Направляющая организация: ________________
Тел.: __________ Факс: _________
Email: _______________ Ф.И.О. врача: ____________________
Подпись: ________
- Гражданский кодекс (ГК РФ)
- Жилищный кодекс (ЖК РФ)
- Налоговый кодекс (НК РФ)
- Трудовой кодекс (ТК РФ)
- Уголовный кодекс (УК РФ)
- Бюджетный кодекс (БК РФ)
- Арбитражный процессуальный кодекс
- Конституция РФ
- Земельный кодекс (ЗК РФ)
- Лесной кодекс (ЛК РФ)
- Семейный кодекс (СК РФ)
- Уголовно-исполнительный кодекс
- Уголовно-процессуальный кодекс
- Производственный календарь на 2023 год
- МРОТ 2024
- ФЗ «О банкротстве»
- О защите прав потребителей (ЗОЗПП)
- Об исполнительном производстве
- О персональных данных
- О налогах на имущество физических лиц
- О средствах массовой информации
- Производственный календарь на 2024 год
- Федеральный закон "О полиции" N 3-ФЗ
- Расходы организации ПБУ 10/99
- Минимальный размер оплаты труда (МРОТ)
- Календарь бухгалтера на 2024 год
- Частичная мобилизация: обзор новостей