1. Сведения о больном

1. Сведения о больном.

1.1. Номер истории болезни ________________

1.2. Ф.И.О. больного ______________________________________________________

1.3. Гражданство __________________________________________________________

1.4. Место фактического проживания ________________________________________

1.5. Дата поступления в МО на стационарное лечение _____________, отделение

_______________________, диагноз _________________________________________,

кем направлен _____________________________________________________________

1.6. Дата выписки __________________

1.7. Выявление у больного факторов риска заражения ВИЧ (парентеральное

употребление наркотиков, нетрадиционная сексуальная ориентация,

коммерческие секс-работники, лица, имеющие большое количество половых

партнеров, выявление ИППП) ________________________________________________

1.8. Для беременной: срок беременности ________, постановка на учет в

женской консультации - да, нет (подчеркнуть), если да - дата постановки на

учет __________, ЛПО или номер консультации _______________________________

1.9. Дата обследования на ВИЧ-инфекцию: да, нет (подчеркнуть). Если да -

указать код ______, показания к обследованию ___________________, результат

обследования _____________, дата проведения дотестового консультирования

_______, специалисты, проводившие до- и послетестовое консультирование

___________________________________________________________________________

1.10. Обследование больного методом простого/быстрого теста на

ВИЧ-инфекцию - да, нет (подчеркнуть), если да - дата и результат

обследования _________________________, дата и результат исследования

классическим методом ______________________________________________________