Приложение N 15. Заявление о выдаче дубликата свидетельства (Форма)

Приложение N 15

к Правилам составления документов,

являющихся основанием для осуществления

юридически значимых действий

по государственной регистрации программы

для электронных вычислительных машин

или базы данных, и их формам

См. данную форму в MS-Word.

Форма

ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ

ВХОДЯЩИЙ N

(заполняется Федеральной службой по интеллектуальной собственности)

(заполняется Федеральной службой по интеллектуальной собственности)

В Федеральную службу по интеллектуальной собственности

Бережковская наб., д. 30, корп. 1, г. Москва, Г-59, ГСП-3, 125993 Российская Федерация

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче дубликата свидетельства

Свидетельство N:

Дата государственной регистрации:

Правообладатель(и) (указывается полное наименование юридического лица или Ф. И. О. физического лица, полный адрес места нахождения юридического лица (согласно учредительному документу) или места жительства, название страны):

Телефон(ы) (с кодом страны)

Адрес электронной почты:

Представитель:

Прошу выдать дубликат свидетельства о государственной регистрации:

программы для ЭВМ

Базы данных, государственная регистрация которой осуществляется в соответствии с пунктом 4 статьи 1259 Кодекса

Базы данных, государственная регистрация которой осуществляется в соответствии с пунктом 3 статьи 1334 Кодекса

Название:

Уплачена государственная пошлина по п. 1.7 статьи 333.30 Налогового кодекса Российской Федерации

Сведения о плательщике (указываются Ф. И. О. или наименование юридического лица)

Идентификаторы плательщика, указываемые в документе, подтверждающем уплату пошлины:

Для российского юридического лица:

ИНН:

КПП:

Для российского физического лица:

ИНН:

Для иностранного юридического лица:

КИО (если имеется):

КПП (если имеется):

Для иностранного физического лица:

Серия, номер документа, удостоверяющего личность плательщика:

СНИЛС:

Серия, номер документа, удостоверяющего личность плательщика:

(заполняется, если документ, подтверждающий уплату пошлины, не прилагается к настоящему заявлению)

Приложение(я) к заявлению:

Кол-во экз.

Кол-во стр.

документ, подтверждающий уплату государственной пошлины

(представляется по инициативе заявителя)

документ, подтверждающий согласие на обработку персональных данных

документ, подтверждающий согласие на обработку персональных данных представителя:

не являющегося патентным поверенным

являющегося патентным поверенным

другие документы (указать):

Заявителю известно, что в соответствии с подпунктом 4 пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" Федеральная служба по интеллектуальной собственности осуществляет обработку персональных данных субъектов персональных данных, указанных в заявлении, в целях и объеме, необходимых для предоставления государственной услуги.

Заявитель настоящим подтверждает, что имеет согласия субъектов персональных данных, указанных в заявлении (за исключением представителя), на обработку их персональных данных, приведенных в настоящем заявлении, в Федеральной службе по интеллектуальной собственности в связи с предоставлением государственной услуги. Согласия оформлены в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

Заявителю известно, что с информацией о состоянии делопроизводства, в том числе о направленных заявителю документах, можно ознакомиться на сайтах Роспатента (www.rupto.ru) и ФИПС (www1.fips.ru) в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".

Подтверждаю достоверность информации, приведенной в настоящем заявлении.

Подпись(и) правообладателя(ей) или его (их) представителя(ей)

______________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________

(от имени юридического лица заявление подписывается руководителем организации или иным лицом, уполномоченным на это в установленном законодательством Российской Федерации порядке, с указанием его должности, подпись удостоверяется печатью юридического лица при наличии печати. Подпись любого лица должна быть расшифрована путем указания фамилии и инициалов с указанием даты подписания заявления)